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请您认真填写下面的调查表. 有些项目不懂可以和健康人对比一下，比如嘴唇，舌的颜色。这些资料我们绝对保密。请您一定要仔细填写,非常重要!

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下表是选填项，但强烈建议您花几分钟填写，我们的专家对这些信息会提出合理的建议，对尽快治好有很大的帮助!

性别:

男女

年龄:

岁

发病时间:

年

药物史:

有无用过链霉素庆大霉素卡那霉素奎宁

*病因:

1-中耳炎流脓 2-长时间疲劳 3-精神创伤忧思过度 4-家族遗传
5-烟酒过度 6-药物因素 7-噪音刺激 | 其它原因：

有无其它疾病:

颈椎病心脏病肝疾病胆疾病脾疾病
肺疾病肾疾病高血压糖尿病没有疾病 | 其它疾病：

*舌质:

颜色：红润深红暗紫
性质：红嫩白嫩粗老
胖瘦：肥胖细瘦 | 其它情况：

舌苔:

润躁色白黄舌燥咽干经常口舌生疮 | 其它情况：

小便:

色白鲜黄淡黄每次量少
每次量中等每次量很多涩痛 | 其它情况：

大便:

干硬稀薄量多量少 | 其它情况：

精神状态:

倦卧少动萎靡不振声低懒言
心悸气短自汗烦躁喜动,亢奋不宁 | 其它情况：

头部:

眩晕耳鸣头痛眼花不清楚 | 其它情况：

*全身症状:

运动性或位置性幻觉自身或周围景物的旋转感晃动感升-降感
恶心呕吐出汗面色苍白不敢睁眼活动受限平衡失调
听觉症状左侧卧晕右侧卧晕头转动晕眼球转动晕
| 其它情况：

身体素质:

一般好很好差很差久病气血亏虚 | 其它情况：

补充说明:

(可以填写上面未提及的情况,越详细越有助于治疗.)