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性别:	男女
年龄:	岁
发病时间:	本次发病时间：天 \| 最初发病到现在有：年每月发作：次 \| 每年发作：次
体型:	体重公斤,身高厘米
当地医生诊断:	美尼尔氏综合症 \| 梅尼埃病 \| 内耳眩晕症 \| 耳源性眩晕 \| 前庭系药物中毒晕动病 \| 良性发作性位置性眩晕 \| 突发性聋伴眩晕颈性眩晕 \| 中毒性眩晕植物神经功能紊乱 \| 更年期 \| 高血压病 \| 肥厚性心肌病其他:
药物史:	有无用过: 链霉素 \| 庆大霉素 \| 卡那霉素 \| 奎宁 \| 古霉素 \| 水杨酸万古霉素 \| 水杨酸 \| 苯妥英钠 \| 其他药物:
病因:	中耳炎流脓 \| 长时间疲劳 \| 精神创伤忧思过度 \| 家族遗传烟酒过度 \| 药物因素 \| 噪音刺激 \| 操作电脑失眠 \| 用眼过久 \| 不明原因 \| 其它原因:
有无其它疾病:	颈椎病 \| 心脏病 \| 肾疾病高血压 \| 糖尿病 \| 没有疾病 \| 其它疾病:
舌质:	颜色：红润 \| 深红 \| 暗紫性质：红嫩 \| 白嫩 \| 粗老胖瘦：肥胖 \| 细瘦 \| 其它情况:
舌苔:	苔润 \| 苔躁 \| 苔色白 \| 苔黄舌燥咽干 \| 经常口舌生疮 \| 其它情况：
小便:	色白 \| 鲜黄 \| 淡黄 \| 每次量少每次量中等 \| 每次量很多 \| 涩痛 \| 其它情况:
大便:	腹泻 \| 干硬 \| 稀薄 \| 量多 \| 量少其它情况:

精神状态:

头部:

眩晕 | 耳聋 | 耳鸣 | 耳闷 | 耳堵 | 左侧头痛
右侧头痛 | 眼花 | 不清楚 | 其它情况：

全身症状:

眩晕持续时间:

分钟

CT检查:

正常 | 异常 | 其它情况

X线颈椎拍片:

正常 | 异常 | 其它情况

彩超颈动脉椎动脉:

正常 | 异常 | 其它情况

经颅多普勒超声:
(TCD):

正常 | 异常 | 其它情况

化验:

正常 | 异常 | 其它情况

身体素质:

一般好差很差久病气血亏虚 | 其它情况：

补充说明:

(可以填写上面未提及的情况,越详细越有助于治疗.)